Blanketter

Här hittar du blanketter (5 st) och instruktioner (1 st) att dela ut till patienter inför och/eller under besök på kliniken. Alla dokument nedan är pdf-filer avsedda för utskrift.

BESÖK
Blankett för registrering av patientens besök på kliniken.
(pdf, 66 kB)

INSKRIVNING
Blankett som används när en ny patient förs in i PsoReg.
(pdf, 41 kB)

KLINISK TYP, PASI & BSA
Blankett för registrering av klinisk typ samt registrering och beräkning av PASI och BSA. Innehåller även en lathund för bedömning av de fyra parametrarna vid PASI-utsträckning.
(pdf, 169 kB)

DLQI – EQ5D (vuxen)
Blankett för registrering och beräkning av de kliniska måtten DLQI (Dermatology Life Quality Index) och EQ-5D (EuroQol – 5 Dimensions) för vuxna. Skall användas för patienter som är 16 år eller äldre.
(pdf, 174 kB)

DLQI – EQ5D (barn)
Blankett för registrering och beräkning av de kliniska måtten DLQI (Dermatology Life Quality Index) och EQ-5D (EuroQol – 5 Dimensions) för vuxna. Skall användas för patienter som ännu inte fyllt 16 år.
(pdf, 177 kB)

BSA (instruktion)
Instruktion till patienter inför telefonuppföljning av psoriasisbehandling. Skickas ut till patienten innan telefonsamtalet.
(pdf, 96 kB)